PPDB SMK PANCA BHAKTI BANJARNEGARA
Tahun 2017/2018

Formulir Pendaftaran

Nama Calon Siswa:
Jurusan Pilihan Utama   : [ TGB ]  [ TEI ]  [ TKR ]  [ TKJ ]  [ TSM ]  
Keterangan Jurusan :
TGB:Teknik Gambar Bangunan
TEI:Teknik Elektronika Industri
TKR:Teknik Kendaraan Ringan
TKJ:Teknik Komputer dan Jaringan
TSM:Teknik Sepeda Motor
No HP (Calon Siswa):
No HP (Ortu/wali):
Jenis Kelamin:Laki-laki Perempuan
NIK KTP:
Agama yang dianut : Islam Kristen Protestan Hindu BudhaLainnya
Tempat Lahir :
Tgl lahir:  
SMP Asal:
Lulus Tahun : 2015    2016    2017   
NISN:
Nomor Peserta UN:
Saat ini Anda tinggal serumah dengan:
Dokumen untuk Beasiswa: Jika memiliki KPS/KIP, tuliskan Nomor Seri KPS/KIP
Kejuaraan / Prestasi: maksimal 3 tahun terakhir
1-Nasional
2-Nasional
3-Nasional
1-Propinsi
2-Propinsi
3-Propinsi
1-Karisidenan
2-Karisidenan
3-Karisidenan
1-Kabupaten
2-Kabupaten
3-Kabupaten
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Alat transportasi:
Waktu Tempuh dari rumah s.d sekolah:
Jarak Tempuh dari Rumah s.d SMK Panca Bhakti:
Alamat:
Dusun/Jalan
Desa/Kelurahan
RT RW
Kecamatan
Kode Post
Kabupaten
Provinsi
Anak Ke:
Jumlah Saudara:
alamat email:
Akun Facebook / Alamat Facebook / Nama di Facebook:
 
Data Bapak
Nama Bapak:
Tahun Lahir:
Berkebutuhan Khusus:
Pendidikan Bapak: SD | SMP | SLTA | S1 | S2
Pekerjaan Bapak:
TNI/Polri PNS Wirausaha Pedagang
Petani Buruh Sopir TKI
Lainnya
Penghasilan Bapak:
Data Ibu
Nama Ibu:
Tahun Lahir:
Berkebutuhan Khusus:
Pendidikan Ibu: SD | SMP | SLTA | S1 | S2
Pekerjaan Ibu:
TNI/Polri PNS Wirausaha Pedagang
Petani Buruh Pembantu TKW
Ibu RT Lainnya
Penghasilan Ibu: